Gydytojo dilema: kada išgelbėti premiją
"Nėra patikimų medicininių kriterijų, kad įsitikintumėte, ar [ankstyvas] kūdikis yra gyvybingas" ... Gautham K. Suresh
Naujagimio atgaivinimo patalpa buvo nepatogiai karšta - temperatūra buvo aukšta, kad būtų išvengta greitai gimdyto kūdikio kūno temperatūros. Mūsų neonatologijos komanda baigė darbą su kūdikiu, kurį ką tik atgaivinome, kai slaugytoja pakėlė galvą į: „Nepalikite dar!
Gydytojo praktikuojantis komandos narys gniaužė. Jam nereikėjo nieko daugiau pasakyti. Kūdikis, gimęs prieš 37 nėštumo savaites, laikomas ankstyvu ir turi didesnę komplikacijų ir mirties tikimybę nei vaikas, gimęs visą laiką, tarp 37 ir 41 savaičių. Kūdikiai, gimę tik 23 savaites, yra tokie ankstyvi, kad, kai jie išgyvena, daugelis patiria sunkių kliūčių, įskaitant protinį atsilikimą, smegenų paralyžią, aklumą ir kurtumą.
Dėl šios priežasties tie, kurie dirba naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose (NICUs), dažnai susiduria su neįmanomu sprendimu: suteikti tokiems kūdikiams intensyvią priežiūrą, kai jie gimsta, arba grįžti atgal, o ne įsikišti.
Idealiomis aplinkybėmis akušeriai stengtųsi sustabdyti priešlaikinį susitraukimą. Tai suteiktų man, neonatologui, laiko kalbėti, kad galėčiau paaiškinti priešlaikinio kūdikio riziką, komplikacijas ir gydymo pasirinkimą.
Dėl to, kad 23 savaičių gimusioms kūdikiams prognozė yra niūri, taip pat galėčiau tėvams pasiūlyti tik „komforto priežiūrą“, o tai reiškia, kad tik šiltas, išdžiovintas ir suvyniotas kūdikis, ir leiskite tėvams ją laikyti. Kūdikis paprastai greitai mirė.
Šiuo atveju motinos darbas vyko gerai ir neturėjome laiko aptarti šių galimybių.
Kitoje vietoje, pristatymo kambaryje, akušeriui, gyventojui ir slaugytojams, kurie buvo ne vyresni kaip 14 metų.
Pristatiau save ir paklausiau, ar jie turėjo klausimų. Mergaitės motina pakratė galvą. Išėjęs, akušeris sekė paskui mane. „Ji sako, kad ji nežinojo, kad ji buvo nėščia iki šio ryto, - sakė jis. Mergaitė nuvyko į gydytoją dėl pilvo skausmo, atrado, kad ji buvo nėščia ir darbo.
Jis pridūrė: „Ultragarsas sako, kad ji yra 23 savaitės; mes tiesiog pakartojome ultragarsą, ir ji iš tikrųjų galėjo būti labiau panaši į 22-ąją. Sakiau šeimai, kad vaikinai žiūri į kūdikį, kai jis gimsta ir išsiaiškins, ar jis yra gyvybingas, ar ne. "
Aš bijojo, nes nėra patikimų medicininių kriterijų, kad įsitikintumėte, ar kūdikis yra gyvybingas. Prieš porą dešimtmečių gydytojai dažniausiai taikė tokius kriterijus kaip naujagimio akių vokai: jei kūdikio akių vokai buvo uždaryti ir negalėjo atsidaryti savarankiškai, gydytojai manė, kad kūdikis to nepadarys. Tyrimai vėliau parodė, kad šis testas buvo klaidingas.
Geriausias prognozuotojas yra tikslus gestacinis amžius, apskaičiuotas nuo paskutinio menstruacinio laikotarpio, nuo ankstyvo nėštumo pradžios (vėliau ultragarso patikimumas) arba apvaisinimo in vitro. Šiuo pacientu neturėjome tokių tikslių įvertinimų.
Atgal į atgaivinimo kambarį atvyko kvėpavimo terapeutas, prijungęs kvėpavimo įrangą. Sujungus visą komandą, paaiškinau, kad jei motina nežinojo apie savo datas; 23 savaitės buvo tik atspėjimas. Mes visada galėjome atsiimti gyvybės palaikymą, kai jį pradėjome, bet tai būtų katastrofiška klaida, jei kūdikis miršta dėl klaidingos prielaidos, kad jos gestacinis amžius.
Tuo metu pristatymas įsišaukė: „Vaiko atėjimas!“
Paprastai, stebint gimimą, kyla stebuklas. Norint pamatyti naują gyvenimą, išgirsti jo garsų protesto protą, pamatyti jo galūnių smūgį ir savo odos aušros rožinę spalvą, kai deguonis užtvindo savo kūną - šios akimirkos užpildo mane su baimės jausmu, net ir po liudijimo juos laikas nuo laiko.
Labai ankstyvas kūdikis yra kitoks. Dauguma jų gimsta švelniai ir tyliai. Jų oda yra nesveika tamsios spalvos ir dažnai tiekiama iš violetinių mėlynės. Jie yra tokie nedideli ir trapūs.
Šis kūdikis greitai atsirado, jos kūno slidus, padengtas amnionu ir krauju. Greitai ją pastatėme į šiltą atgaivinimo lovą.
Ji turėjo ploną, beveik permatomą odą, mėlynes virš jo kamieno ir judančių galūnių. Iš tiesų ji atrodė labai ankstyva - 22 savaitės tikrai buvo įmanoma - ir aš galvojau apie 450 gramų.
Paprastai kūdikiams, sveriantiems mažiau nei 500 gramų, yra labai bloga prognozė. Rezultatas nebuvo palankus.
Ji reikalavo deguonies. Ant kūdikio veido buvo padėta kaukė, kad priverstų orą į plaučius, o slaugytoja išėjo, kad jaustų kūdikio bambą. „Širdies ritmas yra mažesnis nei 60“, - sakė ji. Kūdikio krūtinė pakilo su kiekvienu oro pakilimu, tačiau kitaip ji buvo nejudanti ir mėlyna.
Akušerio gyventojas ėjo į kambarį ir pažvelgė į mažą mergaitę. „Šeima nenori jokių didvyriškų priemonių kūdikiui“, - sakė ji. "Jei kūdikis kenčia, jie mieliau leis jai eiti."
Į kūdikio trachėją įdėjome ploną mėgintuvėlį, kad į savo kūną būtų galima siurbti deguonį. Jos oda lėtai pradėjo šiek tiek rožinė, o jos širdies ritmas padidėjo.
Gimnikas atvyko. „Gosh, ji atrodo kaip 23 savaičių, ar ne?“ jis pasakė. "Ar jos vokai yra sulieti?" Tarsi vaikas lėtai atvėrė akis, ištiesė kojas ir ištiesė rankas. Jos oda pavertė sveiką rožinės spalvos atspalvį, ir ji energingai judino galūnes.
Mes atlikome „Ballard“ egzaminą, kad įvertintume kūdikio gestacijos amžių, tiriant raumenų tonusą, odą, ausis ir kitus fizinius brandos požymius. Mūsų siurprizas, egzaminas įvertino, kad kūdikio nėštumas yra maždaug 25 ar 26 savaitės. Ji sveria 650 gramų; mano vizualinis įvertinimas buvo labai netikslus. Džiaugiuosi, kad nenaudojau jo ar kito tiesioginio įspūdžio, kad galėčiau priimti sprendimą, ar atgaivinti.
Kodėl tiek daug vaikų yra per anksti? Kai kuriais atvejais gydytojai protingai tiekia kūdikius - pavyzdžiui, jei nėštumo tęsimas kelia medicininę riziką motinai, kurios kraujospūdis nekontroliuojamas. Mūsų atveju priežastis buvo neaiški.
Tokie spontaniški ankstyvieji gimdymai dažniau pasitaiko tarp paauglių motinų ir neturtingų moterų, turinčių ribotą išsilavinimą ir gauna netinkamą prenatalinę priežiūrą. Moterų rūkymas, alkoholio vartojimas, mažas motinos kūno masės indeksas, vyresnis nei 35 metų amžiaus ir trumpas intervalas tarp nėštumo taip pat yra susiję su neplanuotu ankstyvu gimimu.
Prieš trisdešimt ar 40 metų buvo įprasta ne atgaivinti kūdikius, gimusius 28 ar net 30 savaičių. Laikui bėgant, naujagimių intensyviosios terapijos technologija ir žinios pagerėjo, o intensyvi priežiūra teikiama vis mažėjant gestaciniam amžiui.
Tačiau, gerinant gebėjimą taupyti kūdikius, ribinis taškas tapo neryškus. Šiandien apie 25 savaičių priešlaikinius kūdikius reguliariai teikiama intensyvi priežiūra, tačiau ne daugiau kaip 22 savaičių. Tarp šių dviejų yra kūdikiai „pilkojoje zonoje“.
Idealiame pasaulyje sprendimai dėl šių pasienio kūdikių priežiūros turėtų būti vykdomi laikantis bendrų sprendimų priėmimo principų, pagrįstų nuodugniomis, užjaučiančiomis tėvų ir sveikatos priežiūros specialistų diskusijomis prieš gimdymą.
Tačiau realiame pasaulyje tikėtini tėvai dažnai gauna prastą prenatalinę konsultaciją ir nėra tinkamai įtraukti į sprendimų priėmimą. Priešlaikinis darbas paprastai atsiranda netikėtai, todėl pacientai yra greitai įsisavinami, kai jie yra miego neturintys, gydomi ir nerimas.
Geriausias metodas, kaip elgtis su priešlaikiniais kūdikiais, yra jų prevencija ir visų pirma tokių sudėtingų etinių situacijų vengimas. Dėl šios priežasties neonatologai susidurs su mažesniais sprendimais, pavyzdžiui, tą dieną, kai susidūriau pristatymo patalpoje, ir kūdikiams, jų šeimoms ir visuomenei bus naudinga.
Tai redaguotas straipsnio, kuris pirmą kartą pasirodė „The Washington Post“, ištrauka.